In Lust we Trust.

--- FORMULAIRE CONFIRMATION DE DECONTAMINATION ---


Félicitations, vous venez d'être décontaminé pour votre plus grand bonheur! Vous êtes désormais un citoyen exemplaire ! Ce formulaire a pour but de confirmer que vous avez bien subi les procédures réglementaires!

=> Cadre à remplir par le citoyen concerné :

Je soussigné, ____-_-GRR _____, en ma qualité de_______, certifie la véracité des informations suivantes : 

Citoyen :
Date:
Mission en cours:
Service:[ ] PLI [ ] autre: non encore affecté
Avez-vous déjà été :
- communiste? [ ] Oui [ ] non
- mutant? [ ] Oui [ ] non
si oui enregistré? [ ] Oui [ ] non
- agent de société secrète? [ ] Oui [ ] non

L'ordinateur est-il votre ami ?
[ ] Oui [ ] non [ ] autres (expliquez)...

Raisons de la décontamination :

 :::: Réservé aux membres du PDH & CM ::::

Je soussigné,  ____-_-GRR _____, en ma qualité de membre du PDH & CM, certifie la véracité des informations suivantes : 

Nombre de clones perdus lors de l’opération :

Cochez les étapes qu’a subi le citoyen :

[  ] Décontamination réglementaire.

[  ] Stérilisation (microbienne)

[  ] Jet d’acide

[  ] Scanner

[  ] Lavage de cerveau

[  ] Electrochocs

[  ] Lobotomie

[  ] Lavage d’estomac

[  ] Autres… 

Signature :